【学術支援センター】臨床研究支援依頼書 事務局支援を依頼される方へ ■事務局支援やCRC支援を希望される場合の依頼書です。 ■この依頼書と研究資料（研究計画書／症例報告書／同意説明文書／その他研究関連の資料）を学術支援センターに提出してください。 ■研究資料の提出方法 電子媒体の場合、matsuoka-aya@rakuwa.or.jp に依頼書と研究資料を添付して松岡まで提出 紙媒体の場合、この依頼書に研究資料を添付して学術支援センターへ提出。 ■依頼書提出～研究開始までの流れは以下のようになります。（※1～7まで1～2カ月かかります） 依頼書提出。 新薬開発支援センターで資料を確認し支援案作成。 研究者と支援案をもとに面談し支援内容について相談。 学術支援センターから正式に連絡後、倫理審査委員会（特定臨床研究の場合は認定倫理審査委員会）への提出書類作成の支援開始。 倫理審査委員会結果通知書発行後（特定臨床研究の場合はjRCTに掲載後）、研究に関する契約書手交までの支援。 スタートアップや説明会実施支援。 研究開始。 以下の欄に記入してください 1. 診療科名必須 2. 当院の研究責任者の氏名必須 3. 当院の分担研究者の氏名必須 4. 実施科で窓口となる方の氏名必須 5. 連絡先電話番号／内線必須 6. 連絡先メールアドレス必須 7. 研究課題名 8. 研究の種類必須 観察研究 倫理指針準拠の介入研究 特定臨床研究・努力義務研究 その他 9. 相談したい内容必須 事務局支援 CRC支援 申請前相談（院内での実施可能性等） その他の支援 9で「その他の支援」を選択された場合は必ずご記入ください 10. 倫理審査委員会申請状況必須 承認済み 申請中 未申請／準備中 11. 倫理委員会に申請の場合はどちらの倫理審査委員会になりますか必須 洛和会音羽病院 その他 11で「その他」を選択された場合は必ずご記入ください。