| 性別は？ |
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| 年齢は？ |
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| 当院を選んだ理由は？（複数回答可）必須 |
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| 受診診療科は？（複数回答可） |
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| ご住所は？ |
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| 医師の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 医師による診療の説明は分かりやすいですか？ |
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| 看護師の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 受付、会計の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 検査やお薬についての説明は分かりやすいですか？ |
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| 院内の環境（明るさ、清潔さ、静かさ、臭い、室温等）は？ |
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| 待ち時間はいかがですか？ |
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| 院内のプライバシーは配慮されていると感じますか？ |
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| 院内の案内表示はわかりやすいですか？ |
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| 当院を家族や知人等に勧めたいと思いますか？ |
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| 事務職員の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 放射線技師の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 検査技師の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| 薬剤師の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| リハビリ療法士の印象（態度、親切さ、身だしなみ）は？ |
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| あなたが医療機関を選ぶ際の主なポイントを3つお選びください。必須 |
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| 当院で感じたこと（良い印象・悪い印象）やご意見・ご要望等をぜひお聞かせください。 |
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