らくまちテラス申込フォーム

※ご利用は3カ月前から利用申請が可能です。
※定期ご利用の場合は、開始月から6カ月以内の範囲でご入力ください。
なお、定期利用の継続には6カ月ごとに申請が必要です。

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医療法人社団洛和会では、以下の方針に従って申請者様及びその代表者様の個人情報の適正な取り扱いに努めています。
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