| 事業所名称必須 |
（例：洛和会ヘルスケアシステム） |
| 住所（実施場所）必須 |
（例：6078062）
（都道府県・市町村・番地）
（建物名など） |
| 電話番号必須 |
|
| FAX番号 |
|
| メールアドレス必須 |
|
| メールアドレス必須 |
|
| 担当者氏名必須 |
（例：洛和 太郎） |
健康保険証記号
（7～8桁の数字）必須 |
※半角数字でご記入ください。 |
| 参加人数必須 |
人
※半角数字でご記入ください。 |
希望する講座番号
（1テーマのみ）
※InBody測定はZoom開催の場合はお付けいただけません。必須 |
|
| 希望開催日時必須 |
第1希望 |
希望日
希望時間帯(例：11:00～12:00)
※開催時間は午前10時～午後7時の時間帯の中で、ご希望の1時間となります。
※日・祝・年末年始（12月30日～1月3日）を除く日付を選択してください。 |
| 第2希望 |
希望日
希望時間帯(例：11:00～12:00)
※開催時間は午前10時～午後7時の時間帯の中で、ご希望の1時間となります。
※日・祝・年末年始（12月30日～1月3日）を除く日付を選択してください。 |
| 第3希望 |
希望日
希望時間帯(例：11:00～12:00)
※開催時間は午前10時～午後7時の時間帯の中で、ご希望の1時間となります。
※日・祝・年末年始（12月30日～1月3日）を除く日付を選択してください。 |
| 「B.録画配信型の講座（無料）」をセットで希望しますか？必須 |
※年度内に5つの健康づくりに関する動画のご案内をいたします。
期間中はいつでも何度でもご試聴いただけます。 |
| 講座開催方法必須 |
|
| お問い合わせ内容 |
|